3．流行病学史调查表　.docx

附件 3 流行病学史调查表 尊敬的学员：您好！ 根据《中华人民共和国传染病防治法》等有关法律法规的规 定，配合做好新冠肺炎疫情防控工作，是每位公民应当履行的法 律义务。请您配合我们的工作，如实告知以下内容： 1.姓名： 电话： 2.身份证号： 3.常住地址（具体到楼号）： 4.近 14 天内是否有发热症状（体温≥37.3℃）：□是 □否 5. 近 14 天 内 是 否 有 干 咳 、 咳 痰 、 咽 痛 、 胸 痛 等 症 状 ： □ 是 □否 6.近 14 天内是否有医疗机构发热门诊就诊史：□是 □ 否 7.近 14 天内是否有中高风险地区居住史或旅行史：□是 □ 否 8.近 14 天内是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否 9.近 28 天内是否从境外返回：□是（国家或地区 ）□否 10.本人是否已经完成新冠疫苗接种：□是 □否 本人承诺以上调查情况填写属实。 □进行中 签字： 时间：2021 年 月 日