《在留资格认定证明书交付申请书》.xls

別記第六号の三様式（第六条の二関係） 申請人等作成用 １ For applicant, part 1 日本国政府法務省 Ministry of Justice,Government of Japan 在 留 資 格 定 証 明 書 APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY 入国管理局長 To the Director General of 認 交 付 写 国 籍 2 生年月日 年 Date of birth 月 Year 氏 名（漢字） Day 性 Sex 7 9 10 別 男・女 5 Male/Female 出生地 6 Place of birth 職 業 配偶者の有無 有 Marital status 8 Occupation ・ 無 Married / Single 本国における居住地 Home town/city 日本における連絡先 Address in Japan 電話番号 携帯電話番号 Telephone No. Cellular phone No. 旅券 (1)番 Passport 11 Given name （英字） Name in English Name in Chinese character 4 40㎜×30㎜ 日 Month Family name 3 真 Photo Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act. Nationality 請 殿 Regional Immigration Bureau 出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２ 号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。 1 申 号 (2)有効期限 年 Number Date of expiration Year Purpose of entry: check one of the followings 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。） 月 日 Month Day □ Ｉ 「教授」・「教育」 □ Ｊ 「芸術」・「文化活動」 □ Ｋ 「宗教」 "Professor" / "Instructor" "Artist" / "Cultural Activities" □ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」 "Religious Activities" □Ｍ "Journalist" / "Intra-company Transferee" 「投資・経営」 "Investor / Business Manager" □ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」 □ Ｏ 「興行」 "Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated"Entertainer" Activities (a/b)" □ Ｐ 「留学」・「就学」 □ Ｑ 「研修」 □ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」 "College Student" / "Pre-college Student" "Trainee" □ Ｔ "Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA" □Ｕ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」 「その他」 "Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident" Others 12 14 入国予定年月日 年 月 日 Date of entry Year Month Day 13 滞在予定期間 15 Intended length of stay 16 上陸予定港 Port of entry 同伴者の有無 有 Accompanying persons, if any ・ 無 Yes / No 査証申請予定地 Place to apply for visa 17 過去の出入国歴 ・ 有 無 Past entry into / departure from JapanYes / No (Fill in the followings when the answer is "Yes") （上記で『有』を選択した場合） 回数 18 回 直近の出入国歴 年 time(s) (The latest entry from 月 Year 日 から Month 年 Day ) / No 有 ・ 無 退去強制又は出国命令による出国の有無 Departure by deportation /dearture order （上記で『有』を選択した場合） 回数 回 (Fill in the followings when the answer is "Yes") 20 日 ）・無 有 （具体的内容 Yes (Details 19 月 to Year Month Day Criminal record (in Japan and overseas) 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Yes Time(s) / No 直近の送還歴 年 月 日 The latest departure by deportation Year Month Day 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者 Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents 続 Relationship 氏 柄 生 Name 年 月国 日 名 Date of birth Nationality 同 国 人 登 録 居 籍 予 勤 定務 先 ・ 通 学 外 証先 明 書 番 号 To reside with applicant or Place of employment/school not Alien registration certificate number はい・いいえ Yes / No はい・いいえ Yes / No はい・いいえ Yes / No はい・いいえ Yes / No Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.) （注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 書 申請人等作成用 ２ Ｐ （「留学」・「就学」） 在留資格認定証明書用 For applicant, part 2 Ｐ ("College Student" / "Pre-college Student") For certificate of eligibility 21 通学先 Place of study (1)名 称 Name of school (2)所在地 (3)電話番号 Address 22 Telephone No. 修学年数 （小学校～最終学歴） 年 Total period of education (from elementary school to last institution of education) Years 23 Education (last school or institution) or present school 最終学歴 （又は在学中の学校） (1)在籍状況 □ 卒業 □ 在学中 □ 休学中 □ 中退 Registered enrollmentGraduated In school Temporary absence □ 大学院 （博士） □ 大学院 （修士） □ 大学 Doctor Master Bachelor □ 高等学校 □ 中学校 □ その他（ Senior high school (2)学校名 Name of the school 24 Withdrawal □ 短期大学 □ 専門学校 Junior college Colleges of technology ） Junior high school Others (3)卒業年月日又は卒業見込み年月日 年 Date of graduation or expected graduation Year 月 Month 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入） Japanese language ability (in case that the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language)) □ 日本語能力試験 【 級合格】 □ 日本留学試験（読解・聴解・聴読解の合計点） 【 Japanese language proficiency test 【passed Level 】Examination for Japanese University (EJU) (except writing) 【 点】 points】 □ BJTビジネス日本語能力テスト【 点】 BJT Business Japanese Proficiency Test points】 【 □ 日本語教育を受けた教育機関及び期間Organization and period to have received Japanese language education 機関名 Organization 期間： 年 月 から 年 月 まで Period from Year Month to Year Month その他： Others 25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入） Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school) 日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language 機関名 Organization 26 期間： 年 月 から 年 月 まで Period from Year Month to Year Month 滞在費の支弁方法等 Method of support to meet the expenses while in Japan (1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average) □ 本人負担 円 外国からの送金 Self Yen □ 外国からの携行 Remittance from abroad 円 Yen 円 Carrying from abroad Yen （携行者 携行時期 Who When ） □ 在日経費支弁者負担 円 奨学金 円 Supporter in Japan Yen Scholarship Yen □ その他 円 Others Yen (2)経費支弁者 Supporter ①氏 名 Name ②住 所 電話番号 Address Telephone No. ③職業 （勤務先の名称） 電話番号 Occupation (place of employment) ④年 収 円 Annual income Yen Telephone No. 申請人等作成用 ３ Ｐ （「留学」・「就学」） 在留資格認定証明書用 For applicant, part ３Ｐ ("College Student" / "Pre-college Student") For certificate of eligibility (3)申請人との関係 （上記(1)で外国からの送金，外国からの携行又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入） Relationship with the applicant (Check one of the followings when the answer to the question 26(1) is remittance from abroad, carrying from abroad or supporter in Japan) □夫 □妻 Husband Wife □ 兄弟姉妹 Brother / Sister □父 Father □母 □ 祖父 Mother □ 祖母 Grandfather □ 養父 Grandmother □ 養母 Foster father Foster mother □ 叔父 （伯父）・叔母（伯母） □ 受入教育機関 Uncle / Aunt □ 友人・知人の親族 □ 友人・知人 Educational institute Friend / Acquaintance □ 取引関係者・現地企業等職員 Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise □ 取引関係者・現地企業等職員の親族 □ その他 （ ） Relative of business connection / personnel of local enterprise Others (4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入） Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship) □ 外国政府 □ 日本国政府 □ 地方自治体 Foreign government Japanese government □ 公益法人 （ 27 □ その他 （ Public service corporation 卒業後の予定Plans after graduation □帰 国 Return to home country □ 日本での就職 Find work in Japan 28 ） Local government ） Others □ 日本での進学 Enter school of higher education in Japan □ その他 （ ） Others 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph 2. (1)氏 Name (3)住 名 (2)本人との関係 Relationship with the applicant 所 Address 電話番号 携帯電話番号 Telephone No. Cellular Phone No. I hereby declare that the statement given above is true and correct. 以上の記載内容は事実と相違ありません。 Signature of applicant (legal representative or the proxy) 申請人（法定代理人等）の署名 29 年 月 日 Year Month Day 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入） Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other) (1)氏 名 (2)住 Name (3)所属機関等 Organization to which the agent belongs 所 Address 電話番号 Telephone No. 所属機関等作成用 １ Ｐ （「留学」・「就学」） 在留資格認定証明書用 For organization, part 1 P ("College Student" / "Pre-college Student") For certificate of eligibility 1 入学する外国人の氏名 (1)氏 名 Name of the foreigner to enter school Name 2 通学先 (1)学校名 Place of Study Name of School (2)所在地 Address 電話番号 Telephone No. (3)学校の種類 □ 大学院 Graduate school Classification of school □ 大学 □ 短期大学 University □ 各種学校（日本語教育以外） Japanese language institution □ その他 （ Senior high school ） Others (4)授業形態 Type of class □ 昼間制 □ 昼夜間制 Day classes Advanced vocational school (except Japanese language school) □ 日本語教育機関 Vocational school (except Japanese language school) □ 高等学校 □ 専修学校（日本語教育以外） Junior college □ 夜間制 Day-Evening classes Evening classes □ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む） Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet) (5)教育を受ける校舎の所在地 Address of the school where the applicant will be educated 電話番号 Telephone No. (6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校又は各種学校の場合に記入） Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school or vocational school) 有 ・ 無 (7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体 (通学先が高等学校の場合に記入） Is the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program? (when the place of study is senior high school) Yes □ 国又は地方公共団体の機関 □ 独立行政法人 National or local government □ 学校法人 / No □ 公益法人 Ｉncorporated administrative agencyEducational foundation Public-service corporation □ その他 （ ） Others 3 入学年月日 年 月 日 Date of entrance Year Month Day 4 週間授業時間 5 Lesson hours or credits per week 在籍区分 Registration □ 大学院 （博士） Doctor □ 大学院 （修士） □ 大学院 （研究生） Master Graduate school (Research student) □ 大学 （学部生） □ 大学 （聴講生・科目等履修生） □ 大学 （研究生） Undergraduate student University (Auditor elective course student) University (Research student) □ 大学 （別科生） University (Japanese language course student) □ 短期大学 （学部・学科生） □ 短期大学 （聴講生・科目等履修生）□ 短期大学 （別科生） Junior college (Regular student) Junior college (Auditor elective course student) Junior college (Japanese language course student) □ 高等専門学校 Higher advanced professional school □ 専修学校 （専門課程） Advanced vocational school (Specialized course) □ 専修学校 （高等課程） □ 専修学校 （一般課程） Advanced vocational school (Higher course) Advanced vocational school (General course) □ 各種学校 Vocational school □ 日本語教育機関 （専修学校専門課程） □ 日本語教育機関 （準備教育課程） Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course) □ 日本語教育機関 （その他） Japanese language institution (Others) □ 高等学校 Senior high school Japanese language institution (Preparatory courses) □ その他 （ Others ） 所属機関等作成用 ２ Ｐ （「留学」・「就学」） 在留資格認定証明書用 For organization, part 2 P ("College Student" / "Pre-college Student") For certificate of eligibility 6 学部・課程 Faculty / Course （5で大学院 （博士）～大学 （研究生），短期大学 （学部・学科生），短期大学 （聴講生・科目等履修生）の場合に記入） (Check one of the followings when the answer to the question 5 is doctor ～ university (research student), junior college (regular student), junior college (auditor elective course student)) □ 法学 Law □ 語学 Linguistics □ 経済学 □ 政治学 □ 商学 Economics Politics Commercial science □ 社会学 □ 歴史学 □ 心理学 Sociology History Agriculture □ 水産学 Fisheries ） 7 Science of art □ 工学 Chemistry Engineer □ 歯学 Medicine □ 体育学 Dentistry □ その他 （ Sports science Others(natural science) □ 芸術学 □ 化学 □ 医学 Pharmacy Literature Education Science □ 薬学 □ その他自然科学 （ □ 教育学 □ 理学 Others(cultural science/ social science) □ 農学 □ 文学 Business administration Psychology ） □ その他人文・社会科学 （ □ 経営学 ） Others 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校の場合に記入） Name of specialized course (Check of the followings when the answer to the question 5 is higher advanced professional school ～ vocation □ 工業 Engineering 8 □ 農業 □ 医療・衛生 Agriculture □ 教育・社会福祉 Medical services / Hygienics □ 商業実務 □ 服飾・家政 □ 文化・教養 Practical commercial business Dress design / Home economics Culture / Education 卒業までの所要年数 年 Period of education until graduation Year(s) □ 法律 Education / Social welfare Law □ その他 （ ） Others I hereby declare that the statement given above is true and correct. 以上の記載内容は事実と相違ありません。 通学先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印 Name of the organization and representative, and official seal of the organization 年 月 日 印 Year Month Day Seal 別記第六号の三様式（第六条の二関係） 申請人等作成用 １ For applicant, part 1 日本国政府法務省 Ministry of Justice,Government of Japan 在 留 東京 入国管理局長 To the Director General of 資 格 認 定 証 明 書 APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY 交 付 殿 Regional Immigration Bureau 写 出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２ 号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。 国 籍 2 Nationality 生年月日 年 Date of birth 月 Year 氏 名（漢字） Day 性 Sex 7 9 10 職 別 男・女 5 Male/Female 出生地 6 Place of birth 業 配偶者の有無 有 Marital status 8 Occupation ・ 無 Married / Single 本国における居住地 Home town/city 日本における連絡先 Address in Japan 電話番号 携帯電話番号 Telephone No. Cellular phone No. 旅券 (1)番 月 日 Date of expiration Year Month Purpose of entry: check one of the followings 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。） Day Passport 11 Given name （英字） Name in English Name in Chinese character 4 40㎜×30㎜ 日 Month Family name 3 真 Photo Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act. 1 申 号 (2)有効期限 年 Number □ Ｉ「教授」・「教育」 □ Ｊ 「芸術」・「文化活動」 □ Ｋ 「宗教」 "Professor" / "Instructor" "Artist" / "Cultural Activities" □ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」 "Religious Activities" □ Ｍ 「投資・経営」 "Journalist" / "Intra-company Transferee" "Investor / Business Manager" □ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」 □ Ｏ 「興行」 "Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated"Entertainer" Activities (a/b)" ■ Ｐ 「留学」・「就学」 □ Ｑ 「研修」 □ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」 "College Student" / "Pre-college Student" "Trainee" "Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA" □ Ｔ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」 □Ｕ "Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident" 12 14 入国予定年月日 年 月 日 Date of entry Year Month Day 13 成田空港 Port of entry 滞在予定期間 15 Intended length of stay 16 上陸予定港 同伴者の有無 有 Accompanying persons, if any 査証申請予定地 「その他」 Others ・ 無 Yes / No 同伴者３名（妻及び子２名） Place to apply for visa 17 過去の出入国歴 ・ 有 無 Past entry into / departure from Japan Yes / No (Fill in the followings when the answer is "Yes") （上記で『有』を選択した場合） 回数 18 回 直近の出入国歴 年 time(s) (The latest entry from 月 Year 日 から Month Day 年 ) / No 有 ・ 無 退去強制又は出国命令による出国の有無 Departure by deportation /dearture order （上記で『有』を選択した場合） 回数 回 (Fill in the followings when the answer is "Yes") 20 日 ）・無 有 （具体的内容 Yes (Details 19 月 to Year Month Day Criminal record (in Japan and overseas) 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Yes Time(s) / No 直近の送還歴 年 月 日 The latest departure by deportation Year Month Day 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者 Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents 続 Relationship 氏 柄 生 Name なし 年 月国 日 名 Date of birth Nationality 同 国 人 登 録 居 籍 予 勤 定務 先 ・ 通 学 外 証先 明 書 番 号 To reside with applicant or Place of employment/school not Alien registration certificate number はい・いいえ Yes / No はい・いいえ Yes / No はい・いいえ Yes / No はい・いいえ Yes / No Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.) （注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 請 書 申請人等作成用 ２ Ｐ （「留学」・「就学」） 在留資格認定証明書用 For applicant, part 2 Ｐ ("College Student" / "Pre-college Student") For certificate of eligibility 21 通学先 Place of study (1)名 称 Name of school (2)所在地 (3)電話番号 Address 22 Telephone No. 修学年数 （小学校～最終学歴） 年 Total period of education (from elementary school to last institution of education) Years 23 Education (last school or institution) or present school 最終学歴 （又は在学中の学校） (1)在籍状況 □ 卒業 □ 在学中 □ 休学中 □ 中退 Registered enrollmentGraduated In school Temporary absence □ 大学院 （博士） □ 大学院 （修士） □ 大学 Doctor Master Bachelor □ 高等学校 □ 中学校 □ その他（ Senior high school (2)学校名 Name of the school 24 Withdrawal □ 短期大学 □ 専門学校 Junior college College of technology ） Junior high school Others (3)卒業年月日又は卒業見込み年月日 年 Date of graduation or expected graduation Year 月 Month 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入） Japanese language ability (in case that the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language)) □ 日本語能力試験 【 級合格】 □ 日本留学試験（読解・聴解・聴読解の合計点） 【 Japanese language proficiency test 【passed Level 】Examination for Japanese University (EJU) (except writing) 【 点】 points】 □ BJTビジネス日本語能力テスト【 点】 BJT Business Japanese Proficiency Test points】 【 □ 日本語教育を受けた教育機関及び期間Organization and period to have received Japanese language education 機関名 Organization 期間： 年 月 から 年 月 まで Period from Year Month to Year Month その他： Others 25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入） Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school) 日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language 機関名 Organization 26 期間： 年 月 から 年 月 まで Period from Year Month to Year Month 滞在費の支弁方法等 Method of support to meet the expenses while in Japan (1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average) □ 本人負担 円 □ 外国からの送金 Self Yen □ 外国からの携行 Remittance from abroad Yen （携行者 携行時期 Who When □ 在日経費支弁者負担 円 Supporter in Japan Yen □ その他 円 Others Yen ） □ 奨学金 Scholarship (2)経費支弁者 Supporter ①氏 名 Name 所 電話番号 Address Telephone No. ③職業 （勤務先の名称） 電話番号 Occupation (place of employment) ④年 Yen 円 Carrying from abroad ②住 円 収 円 Annual income Yen Telephone No. 円 Yen 申請人等作成用 ３ Ｐ （「留学」・「就学」） 在留資格認定証明書用 For applicant, part ３Ｐ ("College Student" / "Pre-college Student") For certificate of eligibility (3)申請人との関係 （上記(1)で外国からの送金，外国からの携行又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入） Relationship with the applicant (Check one of the followings when the answer to the question 26(1) is remittance from abroad, carrying from abroad or supporter in Japan) □夫 □妻 Husband Wife □ 兄弟姉妹 Brother / Sister □父 Father □母 □ 祖父 Mother □ 祖母 Grandfather □ 養父 Grandmother □ 養母 Foster father Foster mother □ 叔父 （伯父）・叔母（伯母） □ 受入教育機関 Uncle / Aunt □ 友人・知人の親族 □ 友人・知人 Educational institute Friend / Acquaintance □ 取引関係者・現地企業等職員 Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise □ 取引関係者・現地企業等職員の親族 □ その他 （ ） Relative of business connection / personnel of local enterprise Others (4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入） Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship) □ 外国政府 □ 日本国政府 □ 地方自治体 Foreign government Japanese government □ 公益法人 （ 27 □ その他 （ Public service corporation 卒業後の予定Plans after graduation □帰 国 Return to home country □ 日本での就職 Find work in Japan 28 ） Local government ） Others □ 日本での進学 Enter school of higher education in Japan □ その他 （ ） Others 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph 2. (1)氏 Name (3)住 名 (2)本人との関係 Relationship with the applicant 所 Address 電話番号 携帯電話番号 Telephone No. Cellular Phone No. I hereby declare that the statement given above is true and correct. 以上の記載内容は事実と相違ありません。 Signature of applicant (legal representative or the proxy) 申請人（法定代理人等）の署名 29 年 月 日 Year Month Day 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入） Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other) (1)氏 名 (2)住 Name (3)所属機関等 Organization to which the agent belongs 所 Address 電話番号 Telephone No. 所属機関等作成用 １ Ｐ （「留学」・「就学」） 在留資格認定証明書用 For organization, part 1 P ("College Student" / "Pre-college Student") For certificate of eligibility 1 入学する外国人の氏名 (1)氏 名 Name of the foreigner to enter school Name 2 通学先 (1)学校名 Place of Study Name of School (2)所在地 Address 電話番号 Telephone No. (3)学校の種類 □ 大学院 Graduate school Classification of school □ 大学 □ 短期大学 University □ 各種学校（日本語教育以外） Japanese language institution □ その他 （ Senior high school ） Others (4)授業形態 Type of class □ 昼間制 □ 昼夜間制 Day classes Advanced vocational school (except Japanese language school) □ 日本語教育機関 Vocational school (except Japanese language school) □ 高等学校 □ 専修学校（日本語教育以外） Junior college □ 夜間制 Day-Evening classes Evening classes □ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む） Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet) (5)教育を受ける校舎の所在地 Address of the school where the applicant will be educated 電話番号 Telephone No. (6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校又は各種学校の場合に記入） Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school or vocational school) 有 ・ 無 (7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体 (通学先が高等学校の場合に記入） Is the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program? (when the place of study is senior high school) Yes □ 国又は地方公共団体の機関 □ 独立行政法人 National or local government □ 学校法人 / No □ 公益法人 Independent administrative institution Educational foundation Public-service corporation □ その他 （ ） Others 3 入学年月日 年 月 日 Date of entrance Year Month Day 4 週間授業時間 5 Lesson hours or credits per week 在籍区分 Registration □ 大学院 （博士） Doctor □ 大学院 （修士） □ 大学院 （研究生） Master Graduate school (Research student) □ 大学 （学部生） □ 大学 （聴講生・科目等履修生） □ 大学 （研究生） Undergraduate student University (Auditor elective course student) University (Research student) □ 大学 （別科生） University (Japanese language course student) □ 短期大学 （学部・学科生） □ 短期大学 （聴講生・科目等履修生）□ 短期大学 （別科生） Junior college (Regular student) Junior college (Auditor elective course student) Junior college (Japanese language course student) □ 高等専門学校 Higher advanced professional school □ 専修学校 （専門課程） Advanced vocational school (Specialized course) □ 専修学校 （高等課程） □ 専修学校 （一般課程） Advanced vocational school (Higher course) Advanced vocational school (General course) □ 各種学校 Vocational school □ 日本語教育機関 （専修学校専門課程） □ 日本語教育機関 （準備教育課程） Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course) □ 日本語教育機関 （その他） Japanese language institution (Others) □ 高等学校 Senior high school Japanese language institution (Preparatory courses) □ その他 （ Others ） 所属機関等作成用 ２ Ｐ （「留学」・「就学」） 在留資格認定証明書用 For organization, part 2 P ("College Student" / "Pre-college Student") For certificate of eligibility 6 学部・課程 Faculty / Course （5で大学院 （博士）～大学 （研究生），短期大学 （学部・学科生），短期大学 （聴講生・科目等履修生）の場合に記入） (Check one of the followings when the answer to the question 5 is doctor ～ university (research student), junior college (regular student), junior college (auditor elective course student)) □ 法学 Law □ 語学 Linguistics □ 経済学 □ 政治学 Economics Politics □ 社会学 □ 歴史学 Sociology History □ 商学 Commercial science Agriculture □ 理学 □ 薬学 Fisheries ） Science of art □ 工学 Chemistry Engineer □ 歯学 Medicine □ 体育学 Dentistry □ その他 （ Sports science Others(natural science) □ 芸術学 □ 化学 □ 医学 Pharmacy Literature Education Science □ 水産学 □ その他自然科学 （ 7 □ 教育学 Psychology Others(cultural science/ social science) □ 農学 □ 文学 business administration □ 心理学 ） □ その他人文・社会科学 （ □ 経営学 ） Others 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校の場合に記入） Name of specialized course (Check of the followings when the answer to the question 5 is higher advanced professional school ～ vocation □ 工業 Engineering 8 □ 農業 □ 医療・衛生 Agriculture □ 教育・社会福祉 Medical services / Hygienics □ 商業実務 □ 服飾・家政 □ 文化・教養 Practical commercial business Dress design / Home economics Culture / Education 卒業までの所要年数 年 Period of education until graduation for For Year(s) □ 法律 Education / Social welfare Law □ その他 （ ） Others I hereby declare that the statement given above is true and correct. 以上の記載内容は事実と相違ありません。 通学先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印 Name of the organization and representative, and official seal of the organization 年 月 日 印 Year Month Day Seal